La última sesión del CS Arrasate ha sido este pasado miércoles. Itziar nos recordó una sesión ya realizada sobre dermatoscopia, y es que ¡tenemos juguetito nuevo!
Fue muy práctica, muy clara y participativa.
A la hora de valorar lesiones pigmentadas con dermatoscopio, diferenciar entre lesiones melanocíticas o no melanocíticas. Para ello identificar patrones:
Una vez identificado como lesión melanocítica, intentar valorar el riesgo de melanoma, para lo que se sugiere la regla de los 3 puntos de Soyer, que permite a los principiantes detectar el melanoma con tasas de detección comparables a las de los expertos: 1) Asimetría 2) Retículo pigmentado atípico 3) Estructuras blanco-azuladas
Unos enlaces de interés:
- En dermatoweb hay muchas cosas interesantes, entre otras, muchas imágenes de dermatoscopia. - Dermapixel es un fenomenal blog sobre casos clínicos de Dermatología donde se aprende mucho de manera muy amena. Merece la pena conocerlo y seguirlo.
A continuación, esta bonita sesión.
Para despedir la entrada de hoy le miramos la piel al diablo, "De la piel del diablo", Mago de Oz.
Ricardo, la semana pasada, nos habló sobre la neuralgia del trigémino (NT) mediante la exposición de un caso clínico y revisión de la literatura.
La NT se manifiesta en forma de crisis paroxísticas de dolor facial con una duración desde segundos a dos minutos. El dolor se manifiesta en una o varias de las ramas trigeminales, oftálmica, maxilar y mandibular. Se describe como un dolor repentino, intenso, superficial y punzante o quemante. Puede desencadenarse por la estimulación de zonas gatillo ante estímulos táctiles o térmicos (zona cutánea, gingival, labial) o al masticar, hablar, comer, sonreír o bostezar.
En los periodos entre crisis el paciente está asintomático. Las crisis de dolor son estereotipadas en cada paciente.
Motivo de sospecha de causa secundaria y derivación podrían ser: edad <50 años (o 40 años, según fuentes), dolor bilateral, contínuo, sin puntos gatillo, déficit neurológico, mala respuesta a tratamiento.
Sin más preámbulos, a continuación, la presentación: Hoy terminamos con Ride the lightning de Metallica.
Hace unos días vinieron a dar una sesión las trabajadoras sociales del ayuntamiento. En esta ocasión fueron Miren Amor y Elena Kortabarria. Nos hablaron sobre la cartera de servicios para mayores de 60 años y menores dependientes. Fue una buena ocasión para ponernos cara unos a otros, ya que de manera indirecta tenemos mucha relación, pues compartimos personas a las que atendemos, y de manera directa también, a través del teléfono o el correo electrónico. El compartir un espacio y tiempo juntos fue interesante para ver la necesidad de entendernos y coordinarnos, y pudo comprobarse el interés desde el ámbito social y el sanitario.
El envejecimiento de la población es un tema que plantea grandes desafíos a la salud pública y a la respuesta social.
En la sesión se plantearon los tres tipos de valoración principales en los mayores de 60 años y en los menores de esa edad dependientes: discapacidad, grado de dependencia y RAI.
- Discapacidad: es un documento administrativo que reconoce a su titular la condición de discapacidad en un grado determinado. El reconocimiento del tipo y grado de discapacidad puede dar derecho a algunas medidas de protección social como determinados beneficios fiscales, tarjeta de aparcamiento, acceso a centros de discapacidad, ayudas técnicas...
- Dependencia: el reconocimiento y valoración de la dependencia es un procedimiento creado para poder atender las necesidades de aquellas personas que requieren apoyos para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía y poder ejercer plenamente sus derechos. Con la valoración del grado de dependencia y otros requisitos se accede a servicio de ayuda a domicilio, servicio de teleasistencia, centro de día, acceso a residencia, estancias temporales en residencia y ayudas técnicas. Así mismo, se puede acceder a una serie de recursos económicos diferenciados en:
a) PECE (Prestación económica para cuidados en el entorno familiar) cuando la persona beneficiaria esté siendo atendida por su entorno familiar en su propio domicilio, y siempre que la vivienda reúna las condiciones adecuadas de convivencia y habitabilidad.
b) PEAP (Prestación económica de asistencia personal) su objetivo es contribuir a la contratación de una asistencia personal, durante un número de horas, que facilite al beneficiario el acceso a una vida más autónoma en el ejercicio de las actividades básicas de la vida diaria.
c) PEVS (Prestación económica vinculada al servicio) cuando no sea posible el acceso a un servicio público o concertado de atención y cuidado, en función del grado y nivel de dependencia y de la capacidad económica del beneficiario.
- RAI: Se realiza a personas mayores de 60 años para determinar la idoneidad del recurso
(Centro de Dia y Residencia) y el perfil que tiene en función de los cuidados que necesita: básico, deterioro cognitivo, psicogeriátrico, cuidados sanitarios altos y SARM.
Aquí os dejamos la sesión:
Hoy que la sesión va sobre lo social, el tema musical será a cargo de Social Distortion, por ejemplo "Story of my life"
Hoy, además, bola extra. Relacionado con el tema de mayores, dependientes y recursos residenciales me gustaría recomendar "Arrugas" película de la que dejo el trailer y sobre todo la novela gráfica de Paco Roca.
Se estima que la prevalencia de hematuria en adultos oscila entre el 2,5
y el 21,1% y que alrededor del 10% de los pacientes que presentan
hematuria podrían albergar malignidad . Así pues, Arantza nos expuso la sesión para profundizar en esta cuestión.
La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina y se considera patológica la presencia de 3 ó más hematíes por campo. En caso de que la detección de hematuria sea en una tira de orina siempre debe confirmarse con un sedimento de orina para evitar falsos positivos.
La probabilidad de cáncer urológico en pacientes que consultan en AP por
hematuria macroscópica varía según la edad y el sexo: en menores de 40
años, tanto en hombres como en mujeres es próximo al 0%; entre 40 y
59 años, en hombres 3,6% (0,6-13,4%) y en mujeres 6,4% (1,7-18,6%) y en
mayores de 59 años, en hombres 22,1% (15,8-30,1%) y en mujeres 8,3%
(3,4-17,9%). En el caso de hematuria microscópica, la probabilidad de
cáncer urológico es del 4,8%.
Para el diagnóstico de cáncer urológico la
presencia de hematuria (macroscópica más que microscópica) tiene un CP+
de 98,9 (77,3 a 126,5) y un CP- de 0,55 (0,46 a 0,66)2,3.
Entre un 10 y 20% de los pacientes con microhematuria asintomática
quedan sin diagnosticar. Se recomienda hacer un seguimiento semestral
durante 3 años (aparición macrohematuria, nuevos síntomas urinarios,
realización citología). Si todo es negativo después de 3 años, no serán
necesarios nuevos controles.
Por otra parte, conviene no atribuir directamente la hematuria a la toma de anticoagulantes orales.
Aquí podéis ver la sesión:
Hoy hace un año que falleció un maestro de la música, de la guitarra. De entre todas las maravillas que han salido de su guitarra comparto para finalizar esta entrada a Paco de Lucía interpretando el Concierto de Aranjuez.
Hace unas semanas contamos con la participación de Rafael Gracia y Rafael Martínez, médicos de familia de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Álava, para exponernos una sesión sobre fibromialgia y otros síndromes de sensibilización central como el síndrome de fatiga crónica.
La fibromialgia es muy frecuente y alcanza al 2% de la población, siendo la relación M:H 10:1. Se estima que ocupan en torno a un 5% de las consultas de un médico de familia. La mayor prevalencia es entre los 30 y 50 años.
La idea clave de la sesión fue que DOLOR NO ES IGUAL A DAÑO. De hecho, puede haber dolor con daño, daño sin dolor y dolor sin daño.
El dolor es una alarma, un mecanismo de defensa activado por el cerebro cuando considera que hay una amenaza, real o potencial, para dañar el organismo o parte de él, entendiendo daño como muerte celular violenta o necrosis, de modo que el cuerpo adopte una conducta de evitación del daño.
Es como una alarma frente a incendios. Si funciona, cuando se activa, se va a ver qué pasa para poner remedio. Pero si la alarma se activa frente a estímulos irrelevantes, deja de tener función de protección, ya que al final, tras tanta falsa alarma, se deja de acudir a ver qué ocurre.
Lo importante en el individio es la supervivencia, por encima de cualquier otro objetivo, para lo que el cerebro activa una serie de programas de supervivencia según evalúe las diferentes condiciones. Programas como el dolor, el hambre, la sed, la fatiga...
El dolor es una percepción. Los nocisensores son terminaciones nerviosas que captan estímulos peligrosos (mecánicos, térmicos y químicos) capaces de generar necrosis, que se transforman en impulsos nerviosos que llegan al cerebro. El cerebro evalúa esta información, evalúa si hay peligro para la supervivencia y si activa o no el dolor (percepción-consciente) El dolor se genera en el cerebro y es 100% real.
El cerebro está formado por 100000 millones de neuronas con más de 10000 sinapsis cada una formando redes neuronales.
El cerebro evalúa los estímulos que recibe en función de sus memorias, experiencias, creencias, información, cultura, aprendizaje, atención, grado de percepción de amenaza, expectativas, anticipación de futuro... De este modo se conforma la neuroetiqueta del dolor, las redes neuronales del dolor. El cerebro evalúa la amenaza en función de estas redes neuronales creadas.
En el vídeo que sigue se muestra que la atención influye de manera poderosa en la percepción.
El cerebro procesa información del pasado, presente y futuro y hace sus predicciones de peligrosidad.
Existe un grupo de neuronas que se encargan de
facilitar la generación y tráfico de señales de peligro (nociceptivas),
las “neuronas ON”,
y otro que genera el estado opuesto: impide que las señales de peligro
lleguen a los centros cerebrales responsables de la percepción de
sufrimiento, las “neuronas OFF”. Si no evalúa peligro filtra estímulos irrelavante y permite la acción. Si evalúa peligro, amplifica las señales y hace consciente al individuo activando programas de defensa.
Fisher J P et al BMJ 1995, 310:70
En el artículo del BMJ se presentaba el caso de un trabajador de la construcción que saltó sobre un clavo, atravesando la bota de abajo arriba. El dolor tan inmenso que sentía hizo que para poder sacárselo hubiera que administrarle fentanilo y midazolam. Una vez extraído el clavo, al quitarse la bota se pudo apreciar que el clavo había pasado entre los dedos. El dolor fue real, pero no había daño. Error evaluativo cerebral.
Las respuestas de defensa son variadas: dolor, sistema motor, inmune, endocrino, nervioso autónomo. De ahí la variedad de síntomas.
El dolor no asociado a daño no guarda relación con el estado de los tejidos ni con la actividad desarrollada. Existe un aumento de sensibilidad del sistema nervioso centeral. Responde mal a los analgésicos. Existe un programa de defensa mantenido; dolor, patrón de protección, estrés, miedo al movimiento, atención.
En esta situación podemos decir que el cerebro está hipervigilante: dolor, fatiga, trastornos del sueño, déficit de atención, problemas de concentración...
En los síndromes de sensibilización central las alarmas están alteradas, el cerebro está amplificando las señales y respondiendo de forma sensible a estímulos irrelevantes. Así en la FM hay un estado de alerta permanente, un error de evaluación cerebral provocado por la cultura, informaciones alarmantes, copia de modelos, creencias erróneas sobre el propio organismo, en definitiva, una disfunción evaluativa.
El aprendizaje inconsciente subyace en los procesos de habituación, sensibilización, condicionamiento y en la adquisión de creencias. Aprendemos a percibir, a imaginar la realidad y a predecirla.
Al igual que dolor no es igual a daño, fatiga no es igual a incapacidad.
Si hay dolor en ausencia de daño, el cerebro está activando respuestas de enfermedad sin justificación biológica, sólo porque atribuye relevancia a situaciones o agentes inofensivos e imagina peligro de daño cuando en realidad el organismo no está siendo atacado ni amenazado. En esta situación, aunque haya dolor, el movimiento no produce lesión en los tejidos.
Por otra parte, la neuroplasticidad es la capacidad de adaptación del sistema nervioso a circunstancias rápidamente cambiantes. Constantemente aprende y hace nuevas conexiones neuronales. La actividad física y mental desarrollan nuevas conexiones. El aprendizaje, las memorias, la cultura, pensamientos, emociones tienen un soporte físico en millones de conexiones neuronales. Cambiando creencias cambiamos redes neuronales. El conocimiento cambia redes neuronales. Cambian las expectativas: las conexiones neuronales pueden ser reversibles. Se dan cambios electroquímicos y cambios plásticos. Lo que se ha aprendido inconscientemente se puede desaprender conscientemente, debilitando unas conexiones neuronales y creando otras nuevas.
En el siguiente vídeo aprenderemos sobre las redes neuronales y la neuroplasticidad.
Tenemos cerebro para el movimiento. El cuerpo necesita movimiento. Estados de dolor prolongado, sedentarismo, inactividadad conllevan al desacondicionamiento físico, imprecisión de los mapas cerebrales y de la representatividad corporal virtual, sensibilización del SNC, aumento del dolor, miedo al movimiento, evitación, inactividad...
La convicción de un organismo razonablemente sano y capaz disminuye el estado de alerta y los síntomas relacionados. Nos movemos con el cuerpo que creemos tener.
El cuerpo y el cerebro son adaptables y cambirán si los entrenamos a descatalogar como peligrosos actividades y condiciones inofensivas.
Todo lo que cambie la evaluación de peligro de tu cerebro cambiará el dolor, aumentando poco a poco, de forma segura, las actividades que has estado evitando. Cambiar de conducta, pensando en movimiento desde la convicción de organismo sano, elimina el estado de alerta y deactiva el programa de defensa.
"Si quieres que algo cambie haz algo diferente"
DOLOR + NO LESIÓN= PATRÓN DE PROTECCIÓN
Desactivar el patrón de dolor actuando conscientemente sobre el movimiento y posturas de protección, suavizando, aflojando y soltando. Instaurando un patrón de movimiento y posturas normalizado se interviene sobre el dolor.
Movimientos dirigidos a activar áreas cerebrales que normalmente se activan durante la experiencia del dolor pero sin que desencadenen el dolor. Incluso imaginar la acción activa el área premotora, permite la orden motora y el movimiento. Sentir el movimiento libre de tensión.
Despenalizar el movimiento mediante la exposición progresiva y repetida al movimiento, a la actividad física y mental desde la confianza de que nada sucede, para disminuir el dolor y la discapacidad.
Durante el proceso de desensibilización sonará la alarma. Los síntomas son indicadores de sensibilización, pero no de enfermedad.
Para más información al respecto, varias referencias:
- Blog de Arturo Goicoechea
(Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un
sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren
pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para
esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del
sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes.
Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un
poco de luz a este confuso apartado de la patología)
- Edupain
(Avances en neurociencia aplicados al dolor crónico)
- Migraña. Una pesadilla cerebral. Arturo Goicoechea. Desclée De Brouwer.
- Explicando el dolor. David S Butler, Lorimer Moseley. Noigroup Publications.
- Cuentos analgésicos. Carlos López Cubas. Zérapi.
Hoy como canción elegida para despedir la entrada me ha parecido adecuada el Painkiller de los Judas Priest. Que se alivien los dolores...
