domingo, 15 de febrero de 2015

Avances en fibromialgia y otros síndromes de sensibilización central

Hace unas semanas contamos con la participación de Rafael Gracia y Rafael Martínez, médicos de familia de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Álava, para exponernos una sesión sobre fibromialgia y otros síndromes de sensibilización central como el síndrome de fatiga crónica.
La fibromialgia es muy frecuente y alcanza al 2% de la población, siendo la relación M:H 10:1. Se estima que ocupan en torno a un 5% de las consultas de un médico de familia. La mayor prevalencia es entre los 30 y 50 años.

La idea clave de la sesión fue que DOLOR NO ES IGUAL A DAÑO. De hecho, puede haber dolor con daño, daño sin dolor y dolor sin daño. 
El dolor es una alarma, un mecanismo de defensa activado por el cerebro cuando considera que hay una amenaza, real o potencial, para dañar el organismo o parte de él, entendiendo daño como muerte celular violenta o necrosis, de modo que el cuerpo adopte una conducta de evitación del daño. 
Es como una alarma frente a incendios. Si funciona, cuando se activa, se va a ver qué pasa para poner remedio. Pero si la alarma se activa frente a estímulos irrelevantes, deja de tener función de protección, ya que al final, tras tanta falsa alarma, se deja de acudir a ver qué ocurre.

Lo importante en el individio es la supervivencia, por encima de cualquier otro objetivo, para lo que el cerebro activa una serie de programas de supervivencia según evalúe las diferentes condiciones. Programas como el dolor, el hambre, la sed, la fatiga...

El dolor es una percepción. Los nocisensores son terminaciones nerviosas que captan estímulos peligrosos (mecánicos, térmicos y químicos) capaces de generar necrosis, que se transforman en impulsos nerviosos que llegan al cerebro. El cerebro evalúa esta información, evalúa si hay peligro para la supervivencia y si activa o no el dolor (percepción-consciente) El dolor se genera en el cerebro y es 100% real.

El cerebro está formado por 100000 millones de neuronas con más de 10000 sinapsis cada una formando redes neuronales. 


El cerebro evalúa los estímulos que recibe en función de sus memorias, experiencias, creencias, información, cultura, aprendizaje, atención, grado de percepción de amenaza, expectativas, anticipación de futuro... De este modo se conforma la neuroetiqueta del dolor, las redes neuronales del dolor. El cerebro evalúa la amenaza en función de estas redes neuronales creadas.

En el vídeo que sigue se muestra que la atención influye de manera poderosa en la percepción.

El cerebro procesa información del pasado, presente y futuro y hace sus predicciones de peligrosidad.
Existe un grupo de neuronas que se encargan de facilitar la generación y tráfico de señales de peligro (nociceptivas), las “neuronas ON”, y otro que genera el estado opuesto: impide que las señales de peligro lleguen a los centros cerebrales responsables de la percepción de sufrimiento, las “neuronas OFF”. Si no evalúa peligro filtra estímulos irrelavante y permite la acción. Si evalúa peligro, amplifica las señales y hace consciente al individuo activando programas de defensa.

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Fisher J P et al BMJ 1995, 310:70

En el artículo del BMJ se presentaba el caso de un trabajador de la construcción que saltó sobre un clavo, atravesando la bota de abajo arriba. El dolor tan inmenso que sentía hizo que para poder sacárselo hubiera que administrarle fentanilo y midazolam. Una vez extraído el clavo, al quitarse la bota se pudo apreciar que el clavo había pasado entre los dedos. El dolor fue real, pero no había daño. Error evaluativo cerebral.

Las respuestas de defensa son variadas: dolor, sistema motor, inmune, endocrino, nervioso autónomo. De ahí la variedad de síntomas.

El dolor no asociado a daño no guarda relación con el estado de los tejidos ni con la actividad desarrollada. Existe un aumento de sensibilidad del sistema nervioso centeral. Responde mal a los analgésicos. Existe un programa de defensa mantenido; dolor, patrón de protección, estrés, miedo al movimiento, atención.
En esta situación podemos decir que el cerebro está hipervigilante: dolor, fatiga, trastornos del sueño, déficit de atención, problemas de concentración...

En los síndromes de sensibilización central las alarmas están alteradas, el cerebro está amplificando las señales y respondiendo de forma sensible a estímulos irrelevantes. Así en la FM hay un estado de alerta permanente, un error de evaluación cerebral provocado por la cultura, informaciones alarmantes, copia de modelos, creencias erróneas sobre el propio organismo, en definitiva, una disfunción evaluativa.

El aprendizaje inconsciente subyace en los procesos de habituación, sensibilización, condicionamiento y en la adquisión de creencias. Aprendemos a percibir, a imaginar la realidad y a predecirla.

Al igual que dolor no es igual a daño, fatiga no es igual a incapacidad.

Si hay dolor en ausencia de daño, el cerebro está activando respuestas de enfermedad sin justificación biológica, sólo porque atribuye relevancia a situaciones o agentes inofensivos e imagina peligro de daño cuando en realidad el organismo no está siendo atacado ni amenazado. En esta situación, aunque haya dolor, el movimiento no produce lesión en los tejidos.

Por otra parte, la neuroplasticidad es la capacidad de adaptación del sistema nervioso a circunstancias rápidamente cambiantes. Constantemente aprende y hace nuevas conexiones neuronales. La actividad física y mental desarrollan nuevas conexiones. El aprendizaje, las memorias, la cultura, pensamientos, emociones tienen un soporte físico en millones de conexiones neuronales. Cambiando creencias cambiamos redes neuronales. El conocimiento cambia redes neuronales. Cambian las expectativas: las conexiones neuronales pueden ser reversibles. Se dan cambios electroquímicos y cambios plásticos. Lo que se ha aprendido inconscientemente se puede desaprender conscientemente, debilitando unas conexiones neuronales y creando otras nuevas.

En el siguiente vídeo aprenderemos sobre las redes neuronales y la neuroplasticidad.

Tenemos cerebro para el movimiento. El cuerpo necesita movimiento. Estados de dolor prolongado, sedentarismo, inactividadad conllevan al desacondicionamiento físico, imprecisión de los mapas cerebrales y de la representatividad corporal virtual, sensibilización del SNC, aumento del dolor, miedo al movimiento, evitación, inactividad...


La convicción de un organismo razonablemente sano y capaz disminuye el estado de alerta y los síntomas relacionados. Nos movemos con el cuerpo que creemos tener.

El cuerpo y el cerebro son adaptables y cambirán si los entrenamos a descatalogar como peligrosos actividades y condiciones inofensivas.
Todo lo que cambie la evaluación de peligro de tu cerebro cambiará el dolor, aumentando poco a poco, de forma segura, las actividades que has estado evitando. Cambiar de conducta, pensando en movimiento desde la convicción de organismo sano, elimina el estado de alerta y deactiva el programa de defensa.

"Si quieres que algo cambie haz algo diferente"


DOLOR + NO LESIÓN= PATRÓN DE PROTECCIÓN

Desactivar el patrón de dolor actuando conscientemente sobre el movimiento y posturas de protección, suavizando, aflojando y soltando. Instaurando un patrón de movimiento y posturas normalizado se interviene sobre el dolor.

Movimientos dirigidos a activar áreas cerebrales que normalmente se activan durante la experiencia del dolor pero sin que desencadenen el dolor.  Incluso imaginar la acción activa el área premotora, permite la orden motora y el movimiento. Sentir el movimiento libre de tensión.
Despenalizar el movimiento mediante la exposición progresiva y repetida al movimiento, a la actividad física y mental desde la confianza de que nada sucede, para disminuir el dolor y la discapacidad.

Durante el proceso de desensibilización sonará la alarma. Los síntomas son indicadores de sensibilización, pero no de enfermedad. 

Para más información al respecto, varias referencias:
- Blog de Arturo Goicoechea
(Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología)

- Edupain
(Avances en neurociencia aplicados al dolor crónico)

- Migraña. Una pesadilla cerebral. Arturo Goicoechea. Desclée De Brouwer.

- Explicando el dolor. David S Butler, Lorimer Moseley. Noigroup Publications.

- Cuentos analgésicos. Carlos López Cubas. Zérapi.

Hoy como canción elegida para despedir la entrada me ha parecido adecuada el Painkiller de los Judas Priest. Que se alivien los dolores...



2 comentarios:

  1. que relación le ves a todo esto con el tr por dolor del DSM IV-TR ?

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  2. Hola, María Fernanda. La relación que veo es que coinciden en ser patologías con dolor donde no se objetiva una lesión. En todos estos diagnósticos y en el abordaje de los mismos nos olvidamos de que existe un cerebro como parte activa en el dolor, dolor como producto cerebral, al igual que todas las percepciones, donde influyen múltiples variables para producirlas: aferencias nociceptivas, experiencias previas, expectativas, educación, cultura, nocebo... Todo dolor se produce en el cerebro, esté asociado a daño o no, aunque en su generación influya de diferente manera y con diferente intensidad cada una de las distintas variables que ayudan a conformarlo.
    Muchas gracias por comentar en el blog.
    Saludos.

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